标准口腔病历，如何写得既快又好

我国现行的病历规范与美国的?SOAP?模式有很多相似之处，也就是：

S(Subjective)：即主观信息，如主诉、病史、药物过敏史等；

O(Objective)：即客观信息，如体征、检查结果等；

A(Assessment)：表示诊断分析与评价；

P(Plan)：表示治疗方案，如选择的药物及用药指导、手术等。

口腔门诊病历记录需要完善一下这些基本内容：

1.主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）；部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求更换义齿或拔除残根等）

2.现病史：主诉牙（主诉�。┎∈返姆⑸�、发展、曾经治疗或目前情况。

3.既往史、家族史、全身情况：正确记录患者陈述与本病有关的疾�。蕹率鍪毙杓敲髑榭�。有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史等。

4.检查：

①龋齿、牙髓及根尖周�。�

1）龋坏牙面、程度、主诉牙牙位、叩诊及松动度等。

2）X 线片所示根吸收、根尖、根分歧等情况。

3）记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其他异常情况。

4）牙髓活力检测。

5）牙周情况和与主诉相关的其他情况。

②牙周疾�。�

1）牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合关系、牙列缺失、牙石情况等。

2）需牙周系统治疗患者英详细填写牙周专科检查表。

③黏膜疾�。�

1）黏膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基地情况。

2）与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。

3）血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

④外科疾�。�

1）需拔除的主诉牙阳性所见。

2）邻牙及非主诉牙对?牙阳性所见。

3）外伤的伤位、伤情、失血量及全身情况，生命体征。

4）关节疾�。嚎诙�、开口型、压痛点、弹响等。

5.?诊断：写明主诉牙的诊断，其他疾病的次要诊断。

最后写明治疗计划及处置，医嘱。

领健口腔app（e看牙）电子病历符合卫医政发【2010】11 号《病历书写基本规范》，国卫医发【2013】31 号《医疗机构病历管理规定（2013 年版）》行业管理规范。

下面，让我们一起来看看如何在领健口腔（e看牙）App中录入的标准电子病历↓

同时领健口腔（e看牙）App语音录入、新版牙位图及词条等可以助力口腔诊所完成高效记录，如下图↓

1、借助语音录入和词条工具来录入，省时省力。

而且词条也可以根据自己的需求在领健口腔SaaS系统里自定义配置（如下图）

2、新版牙位图，可以根据患者情况选择十字牙位图，上面的数字表示恒牙，部位选择器中的字母表示部位（La唇面、B颊面、F是唇面颊面、M近中面、O?面、D远中面、L舌侧、P腭侧、I切缘）。还可以将牙位图同步至电子病历的辅助检查、诊断、治疗计划、处置等地方（如下图）